「できれば最期まで自宅で過ごしたい」
「家で看取ってあげたいけれど、本当にできるのだろうか」
「病院から退院の話が出たけれど、訪問診療も訪問看護もまだ決まっていない」
在宅医療のご相談では、このようなお話をよく伺います。志木ファミリークリニックでは、開業以来、がん・非がんを問わず、多くの患者さんの在宅療養やお看取りに取り組んできました。
ACP（人生会議）を以前から大切にしてきました
ACP（Advance Care Planning：アドバンス・ケア・プランニング）は、将来の医療やケアについて、ご本人を中心に、ご家族や医療・介護に関わる人たちと繰り返し話し合っていく考え方です。
現在では「人生会議」という言葉とともに広く知られるようになりましたが、当院では、ACPが現在のように広く取り上げられるようになる以前から、この考え方を大切にして在宅医療に取り組んできました。
ACPは「最期をどこで迎えるかを一度決めること」ではありません。病状は変化します。生活環境も変わります。そして、ご本人やご家族の考えや希望も変化します。
だからこそ、その時々の状況に応じて繰り返し話し合い、医療や療養の方針を見直していく必要があります。
一度決めた計画に患者さんを合わせるのではなく、患者さんの変化に合わせて計画の方を変えていく。それがACPの大切なところだと私たちは考えています。
その方に合った療養場所を一緒に考えます
「できるだけ自宅で過ごしたい」という希望があれば、私たちはできる限りその実現をお手伝いします。
一方で、何が何でも最後まで自宅で過ごすことが、すべての方にとって最善とは限りません。ご自宅がよい方もいれば、病院で治療を受けた方がよい方、施設で安心して過ごす方がよい方もいます。
在宅療養を始めた後でも、病状やお気持ちが変われば、その変化に合わせて療養の場所や治療方針も見直します。
大切なのは「自宅で看取ること」そのものではなく、その方にとってよりよい場所で、その方らしく過ごせることです。
話し合うだけでなく、実際の療養体制をつくります
実際の在宅療養では、ACPについて話し合うだけでは十分ではありません。大学病院やがんセンターなどからご紹介いただいた患者さんでは、紹介元の病院との連携を保ちながら在宅療養を行うこともあります。
必要に応じて訪問看護や訪問薬局を導入し、ケアマネジャーや介護サービスとも連携します。まだケアマネジャーや訪問看護が決まっていない段階から、一緒に体制を整えていくこともあります。
そして病状が変化したときには、あらかじめ連携している病院や地域の医療機関と相談し、必要な検査や治療、入院につなげます。
当院では長年この地域で在宅医療を続ける中で、訪問看護ステーション、薬局、ケアマネジャー、介護事業所、地域の病院や大学病院などと連携してきました。
ご本人の希望を伺うだけでなく、それを実現するための医療・介護の体制を実際につくり、病状の変化に応じて組み替えていくことも、当院の在宅医療です。
がんでも、がんでなくても
在宅でのお看取りというと、末期がんを思い浮かべる方も多いと思います。当院では、がんの患者さんだけでなく、心不全、呼吸器疾患、腎疾患、神経疾患、認知症、老衰など、さまざまな状態の方の在宅療養に対応しています。
特にがん以外の病気では、状態が良くなったり悪くなったりを繰り返し、「ここからが終末期」と明確に区切れないことも少なくありません。だからこそ、早い段階から今後について話し合い、病状や生活の変化に応じて繰り返し方針を見直していくことが大切です。
病院医療を知る医師が在宅医療を支えます
院長の関谷徳泰は、東京大学病院などでがん治療や緩和ケアに携わった経験を持ち、開業後は地域で在宅療養やお看取りに取り組んできました。
当院にはこのほかにも、核医学・陽子線治療、放射線治療、心臓血管・呼吸器外科、心臓血管外科など、それぞれ異なる専門性と臨床経験を持つ医師が在籍し、連携して診療を行っています。
在宅でできることを考える一方で、病院での治療が必要なときには適切な医療につなぐ。在宅か病院かを最初から決めてしまうのではなく、双方を上手に組み合わせながら、その方に合った医療を考えます。
「まだ少し先かもしれない」という時期からご相談ください
お看取りの数日前になってからでも、できる限りの対応はします。しかし、その段階から初めて関わる場合には、ご本人やご家族と十分にお話しする時間も、医療・介護の体制を整える時間も限られてしまいます。
反対に、まだ状態に余裕がある時期からご相談いただければ、ご本人が何を大切にしたいのかをゆっくり伺い、今後起こり得ることを一緒に考え、必要なサービスや医療機関との連携を少しずつ準備することができます。
「まだ訪問診療をお願いするほどではないかもしれない」「お看取りの話をするには早いかもしれない」
そう思われる時期からご相談いただいて構いません。外来を受診してご相談いただくこともできますし、まずは今後について相談するところからでも構いません。
早くご相談いただいたからといって、その時点で在宅療養や自宅でのお看取りを決める必要はありません。むしろ、早い段階から関わることで、自宅、病院、施設を含めた選択肢をできるだけ多く残しながら、その方に合った準備をすることができます。
がんでも、がんでなくても。
自宅でも、病院でも、施設でも。
ご本人とご家族にとって何がよいのかを一緒に考え、その変化に合わせて必要な医療や介護を組み立てていく。それが、志木ファミリークリニックが開業以来取り組んできた在宅医療です。
📌 受診・ご予約について
当院は完全予約制です。外来受診のご予約はもちろん、通院が難しい方の訪問診療（在宅医療）についてもお気軽にご相談ください。
📞 お電話でのご予約・ご相談 志木ファミリークリニック
TEL：048-487-7681
※お電話の際は「外来予約」または「訪問診療の相談」とお伝えいただくとスムーズです。
ℹ️ 診療時間・アクセス
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